Segundo informações da Folha de São Paulo, até maio de 2016[1], mais de 1,4 milhões de consumidores deixaram de usar planos de saúde, muito pelo desemprego crescente, decorrente da notória crise econômica que assola o país.
Dentro desse cenário caótico onde está emergido a economia brasileira, pelo menos encontramos um ponto positivo, qual seja, a possibilidade do consumidor negociar contratos típicos de adesão, como normalmente são os de Planos de Saúde.
Para isso, o usuário deve conhecer alguns direitos básicos que possui junto a operadora escolhida, para que possa negociar as cláusulas contratuais no momento da contratação do plano.
Antes de tudo, cumpre dizer que as regras e condições gerais que regulamentam os contratos entre consumidor e operadora de Plano de Saúde, são dispostas pela ANS (Agência Nacional de Saúde), sendo que você pode encontrar esse conjunto de regras no site http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras.
As operadoras de saúde investem cada vez mais em contratos coletivos empresariais para pequenas e médias empresa, buscando a retomada do mercado.
Muito embora os contratos que envolvam Plano de Saúde sejam de adesão, a atual situação do mercado oferece a oportunidade dos consumidores negociarem cláusulas contratuais a seu favor, o que antes era impossível de fazer, mas para isso o consumidor deve conhecer algumas premissas do contrato de Plano de Saúde. São elas:
Obrigações da Operadora quanto a entrega de documentos: As operadoras de planos de saúde são obrigadas a entregar: à pessoa contratante do plano: uma cópia do contrato contendo as seguintes informações: prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, abrangência geográfica, tipo de acomodação (coletiva, em enfermaria, ou individual, em quarto) e segmentação assistencial (cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica, obstétrica); e a cada beneficiário: cópia do regulamento ou condições gerais do plano, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam a compreensão de informações do contrato.
Casos de Encerramento do contrato: Nos contratos coletivos, as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura devem estar previstas no próprio contrato. Mesmo assim, fora essas hipóteses, o contrato só pode ser interrompido sem a concordância da empresa que contratou o plano de saúde se acontecer fraude ou sem justificativa legal após 12 (doze) meses da data da assinatura e desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência.
Além dos casos acima, um contrato coletivo de plano de saúde pode ser interrompido especificamente para um dos beneficiários desse plano nos seguintes casos:
- o beneficiário titular deixar de ser empregado da empresa contratante (para demissão e aposentadoria há regras específicas);
- o beneficiário dependente deixar de ser dependente do titular do plano – nesse caso, o serviço só poderá ser interrompido para o dependente.
Cumprimento de carência dos Planos Empresariais Coletivos:
Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). Assim, novos funcionários ou dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa que contratou o plano de saúde para ter direito a ingressar no plano.
Caso o ingresso no plano ocorra após esses períodos ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência.
Carência: período para começar a usar o plano
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.
Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:
- Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) 24 horas.
- Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional 300 dias.
- Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir) 24 meses.
- Demais situações. 180 dias.
Forma de Reajuste do contrato de Planos Coletivos, segundo a ANS:
Os planos podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. Esse reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano no máximo até 30 dias após sua aplicação.
O consumidor, de posse dessas informações poderá reequilibrar o contrato e obter o redimensionamento de algumas cláusulas contratuais, reestabelecendo o equilíbrio contratual entre as partes.
Lembre-se que todas as informações sobre as normas que regulamentam os planos de saúde estão no site da ANS (http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras).
Persistindo alguma dúvida, não se furte de saná-las com o seu advogado.